ماذا تعرف عن حصيات القناة الصفراوية الجامعة

د. أكرم خولاني

عندما يشعر المرضى بألم في منطقة المرارة، خاصة بعد الوجبات الدسمة، فإنهم يفكرون فورًا بمشاكل المرارة من حصيات أو التهاب، ولكن قد تكون هذه الأعراض ناتجة عن مشاكل في القنوات الصفراوية، خاصة ما يسمى بالقناة الصفراوية الجامعة، وقد يؤدي إهمالها إلى تأثيرات سلبية على الجسم، لذلك فإننا سنعرّف بهذه الحالة المرضية.

ما هي حصيات القناة الصفراوية الجامعة

القنوات الصفراوية هي الأنابيب التي تربط الكبد والمرارة بالأمعاء الدقيقة وتنتقل عبرها العصارة الصفراوية، وتسمى القناة التي تتشكل من اتحاد القناة الكبدية مع القناة المرارية بالقناة الصفراوية الجامعة Common Bile Duct (CBD) التي تصب في منطقة الاثني عشر من الأمعاء، ويحيط بفتحتها صمام يسمى مصرة أودي Oddi   Sphincter، ويمكن أن تتحد القناة الجامعة مع القناة البنكرياسية بما يسمى مجل فاتر Ampulla Of Vater لتصبا معًا، ويمكن أن تنفتح كل منهما منفردة وبشكل مستقل.

وتتكون الحصيات الصفراوية من ترسبات العصارة الصفراوية الهاضمة، ويتراوح حجم الحصاة من حجم حبة رمل صغيرة إلى كرة غولف كبيرة، وقد تكون حصاة واحدة أو حصيات عديدة، وهي غالبًا ما تتشكل في كيس المرارة فتسمى بالحصيات المرارية، لكنها قد تتشكل أيضًا ضمن القنوات الصفراوية.

وتتشكل الغالبية العظمى من حصيات القناة الجامعة ضمن المرارة ثم تهاجر منها عبر القناة المرارية إلى القناة الجامعة، وتسمى حصيات ثانوية، في حين تسمى الحصيات التي تتشكل في القنوات الصفراوية حصيات أولية، وهي نادرة.

إن 15% من الأشخاص الذين عندهم حصيات مرارية لديهم حصيات في القناة الجامعة، في حين أن 95% من الذين عندهم حصيات قناة جامعة لديهم حصيات مرارية.

ما أسباب انسداد القناة الجامعة بالحصيات الصفراوية

يمكن لحصيات القناة الجامعة في كثير من الأحيان أن تمر إلى الاثني عشر دون مشاكل، ولكن قد يكون بعضها كبيرًا ما يؤدي إلى انسداد القناة بشكل كلي أو جزئي، ومن ثم ارتفاع الضغط فيها، ومن ثم توسعها، وقد يغيب هذا التوسع إذا كان الانسداد غير تام، ويؤدي هذا الانسداد إلى زيادة البيليروبين المرتبط في الدم وحدوث اليرقان، كما يمكن أن يسبب التهاب البنكرياس الحاد في حال حدث انسداد بالقناة البنكرياسية أيضًا.

ويعود انسداد القناة الجامعة بالحصيات إلى أحد الأسباب التالية:

• مرور حصيات من المرارة إلى القناة الجامعة وعدم تمكنها من العبور إلى الاثني عشر.
• تشكل حصاة في القناة الجامعة نتيجة الإنتان أو الركودة الصفراوية فيها التي تحدث نتيجة وجود تضيق في القناة، أو تضيق في مصرة أودي لأسباب ورمية أو غير ورمية، أو انضغاط القناة بأورام الكبد أو البنكرياس أو نتيجة تضخم العقد اللمفاوية في الكبد، أو وجود التهاب في القناة الصفراوية.

ما أعراض انسداد القناة الجامعة

قد تكون حصيات القناة الجامعة صامتة دون أعراض وتكشف مصادفة، وتظهر الأعراض عند حدوث انسداد تام أو جزئي في القناة، ومن أهم هذه الأعراض:

• اليرقان المترقي (تغير لون البول وميله إلى اللون الداكن، الحكة المستمرة في الجسم، اصفرار لون الجلد وشحوب الوجه)، ارتفاع درجة حرارة الجسم دون سبب واضح، الإحساس بألم شديد في الجانب العلوي الأيمن من الجسم خاصة بعد وجبة دسمة، التقيؤ والغثيان، نقص الشهية.
• قد تنحشر الحصيات بشكل تام مؤدية لترقي الأعراض بشكل شديد.
• قد تكون الحصاة صغيرة فتعبر المجل بشكل عفوي ما يؤدي لتراجع الأعراض.
• قد تنحشر الحصاة مؤقتًا في المجل ثم تتحرر ثم تعاود الانحشار وهكذا (تعمل كدسام كروي) وهذا يؤدي إلى أعراض مترددة.

كيف تُشخّص الحالة

يعتمد التشخيص بشكل أساسي على قراءة الطبيب للحالة بناء على القصة المرضية والفحص السريري، وفيما يلي نتحدث عن أهم الخطوات المساعدة للتشخيص:

• الفحص السريري: تظهر علامات اليرقان الانسدادي، مع إيلام بجس المراق الأيمن (المنطقة العلوية اليمنى للبطن).

وعند وجود أعراض وعلامات يرقان شديد مع إمكانية جس المرارة فإن ذلك يقترح وجود ورم في القناة الجامعة وليس الحصيات (تسمى هذه العلامة علامة كورفوازيه) إذ إن الحصيات المرارية تسبب التهابًا يتبعه تليف وانكماش المرارة.

كما يشير وجود يرقان مع حرارة وعرواء مع ألم بطني مراقي أيمن (تسمى هذه الأعراض الثلاثة بثلاثي شاركو) إلى التهاب الطرق الصفراوية الصاعد.

• الكشف المخبري: يظهر فحص الدم لوظائف الكبد ارتفاع في بيليروبين الدم من النمط المرتبط (بيليروبين مباشر) والترانسامينات والفوسفاتاز القلوية والـGGT، كما يترافق انسداد القناة البنكرياسية بارتفاع مستويات الليباز والأميلاز، ولكن تجدر الإشارة إلى أنه في حوالي نصف الحالات تكون التحاليل المخبرية الكبدية طبيعية.
• تصوير البطن باستخدام الموجات فوق الصوتية (الإيكو): يعد الوسيلة الأولى لتشخيص هذه الحالات، حيث تشاهد الحصيات في القناة الجامعة، ولكن قد تعيق الغازات المعوية أحيانًا رؤية الحصيات، ولذلك يوحي اتساع القناة الجامعة (أكثر من 8 ملم) مع وجود حصيات مرارية ويرقان وألم قولنج صفراوي بشدة بوجود حصيات قناة جامعة.
• تصوير البنكرياس والطرق الصفراوية بالرنين المغناطيسي MRCP: وهذا الفحص دقيق جدًا وبإمكانه اكتشاف الحصيات ذات الأحجام الصغيرة، وتبلغ حساسيته 95% ونوعيته 89% في تحري تحصي القناة الجامعة.
• تصوير البنكرياس والطرق الصفراوية بالطريق الراجع ERCP: يعتبر هذا الإجراء هو القاعدة الذهبية لتشخيص حصيات القناة الجامعة، إذ تبلغ حساسيته ونوعيته 95%، كما أن له قيمة علاجية، ويستلزم هذا الفحص طبيبًا متخصصًا في هذا النوع من المناظير، ويدخل المنظار عن طريق الفم نحو الاثني عشر لرؤية القنوات الصفراوية، وقد يتم خزع مصرة أودي لتخرج الحصيات عبر فتحة القناة الجامعة على الأمعاء.
• تصوير الطرق الصفراوية في أثناء الجراحة: في الحالات التي يجب فيها إزالة المرارة لحصى فيها قد يختار الجراح المضي قدمًا في عملية جراحية، والحصول على صورة الأوعية الصفراوية في أثناء الجراحة، فإذا أظهرت صورة الأوعية الصفراوية حصاة في القناة الصفراوية، فإن الجراح قد يحاول علاج هذه المشكلة عن طريق تنظيف الحصاة في الأمعاء أو إرجاع الحصاة مرة أخرى من خلال القناة المرارية.
• التصوير الظليل عبر الجلد PTC: يستخدم فقط في الحالات التي يفشل فيها إجراء ERCP كأن تكون الحصاة منحشرة وسادة القناة الجامعة بشكل كامل ولا يمكن إدخال أنبوب الـERCP.
• تصوير الطرق الصفراوية عبر تنظير البطن: في هذا الإجراء يتم إجراء شقوق صغيرة في البطن ومن ثم في القناة المرارية التي تربط المرارة إلى القناة الصفراوية الكبدية، ويتم إدخال أنبوب رفيع لإجراء تصوير الأقنية الصفراوية، وإذا تم تحديد الحصيات، يدخل الجراح أنبوبًا مع نفخ بالون لتوسيع القناة وإزالة الحصيات، وإذا كان التنظير غير ناجح، يتم إجراء عملية الشق عن حصاة قناة الصفراء المفتوحة، ويمكن استخدام هذا الإجراء في حالة الحصيات الكبيرة، وعندما يكون تشريح القناة معقدًا، أو عندما تكون الـ ERCP غير متوفرة.

ما المضاعفات التي يمكن أن تنتج عن انسداد القناة الجامعة

• اليرقان الانسدادي.
• التهاب الطرق الصفراوية الصاعد، ويعد أخطر المضاعفات التي يخشى حدوثها في مثل هذه الحالات، وفي هذه الحالة يجب دخول المريض للمستشفى واستخدام المضادات الحيوية المناسبة وإزالة الانسداد فورًا، وغالبًا ما يستخدم التصوير الراجع للمرارة والبنكرياس ERCP.
• التهاب البنكرياس وذلك بسبب انسداد قناة البنكرياس بهذه الحصيات.

كيف يعالَج انسداد القناة الجامعة بالحصيات

تتم إزالة الحصيات عبر الـERCP ومن ثم يتم استئصال المرارة المحصاة بعدها، وفي حال تكرار الانسداد للقناة الصفراوية يمكن الاستعاضة بوضع دعامة بلاستيكية مؤقتة للحفاظ على فتحة القناة حتى إجراء عملية استئصال المرارة.

كما يمكن إزالة الحصيات عند استقصاء القناة الجامعة بتنظير البطن أو في أثناء الجراحة لاستئصال المرارة.

إن الحصيات العالقة في مجل فاتر قد تجعل تنظيف القناة الجامعة عن طريق ERCP أو استقصاء القناة الجامعة بالتنظير أو الجراحة أمرًا صعبًا، وفي هذه الحالات تكون القناة الجامعة متوسعة بشكل واضح (بقطر حوالي 2 سم)، وتشكل المفاغرة الجامعة العفجية أو المفاغرة الجامعة الصائمية الخيار الأفضل للعلاج في هذه الحالات.

أخيرًا ننوه إلى أنه عند ترك الحصيات عمدًا في مكانها عند استئصال المرارة، أو إذا شخصت الحصيات بعد فترة قصيرة من استئصال المرارة، فإنها تسمى الحصيات المنسية، بينما تسمى الحصيات التي تشخص بعد الجراحة بأشهر أو سنوات بالحصيات الناكسة، ويعتبر ERCP الطريقة الأفضل لعلاج الحصيات المنسية والناكسة، حيث يسمح خزع المصرة الواسع بمرور الحصيات المنسية والناكسة بشكل عفوي.