التهاب المفاصل مجهول السبب عند الأطفال

د. أكرم خولاني

قد يلاحظ الأهل أن ابنهم يتفادى تحريك مفصل معيّن، أو أنه فقد القدرة على القيام بحركات معينة، وعندها يجب أن يسارعوا بعرضه على طبيب مختص، فالأطفال، كما البالغين، يعانون من العديد من أنواع التهابات المفاصل الحادة والمزمنة.

ولعل أشهر هذه الالتهابات هو التهاب المفاصل مجهول السبب لدى اليافعين (Juvenile idiopathic arthritis – JIA)، أو ما يعرف بالتهاب المفاصل الرثياني الشبابي Juvenile rheumatoid arthritis – JRA))، و يعد هذا الشكل الأكثر شيوعًا مقارنة بالأشكال الأخرى لالتهاب المفاصل لدى الأطفال واليافعين.

ما هو التهاب المفاصل مجهول السبب الشبابي؟

هو التهاب مفاصل (تورّم واحمرار وألم وتحدد حركة المفصل) مزمن (يستمر لأكثر من ستة أسابيع)، مجهول السبب، ويعتبر أحد الاضطرابات المناعية الذاتية التي تتميز بالتهاب الغشاء الزليل للمفصل، يصيب مفصلًا واحدًا أو أكثر، يبدأ في مرحلة الطفولة الباكرة أو المتأخرة أو في مرحلة المراهقة، ويصيب 80 – 90 طفلًا من كل مئة ألف، ويحدث بشكل أشيع عند الأطفال.

ما أسباب الإصابة بالمرض؟

يعتقد أن هذا المرض نتيجة لاستجابات غير طبيعية في الجهاز المناعي، لذلك يعتبر أحد أمراض المناعة الذاتية، أي أن الجهاز المناعي يهاجم أجزاء من الجسم غير مريضة (هنا الغشاء الزليل المفصلي والمحفظة المفصلية) وكأنها غريبة عنه، إلا أن السبب الرئيسي لحدوث هذا الاضطراب مايزال غير معروف، ومن الأمور التي تزيد من خطر حدوث الإصابة:

• الوراثة: مع أن هذا المرض ليس وراثيًا، أي أنه لا ينتقل بشكل مباشر من الأبوين إلى أبنائهما، إلا أنه يكون لدى العديد من المرضى قصة عائلية لوجود أمراض رثوانية.
• النمط النسيجي: حيث تترافق بعض أنماط الـ HLA مع زيادة خطر الإصابة بالمرض.

ما أعراض الإصابة؟

تبدأ الأعراض بشكل مفاجئ، ويحدث تورّم للمفصل، وألم فيه، وتيبّس المفصل خاصة في الصباح (يبوسة صباحية)، ونقص في مدى حركة المفصل بمعنى ألا يستطيع الطفل فتح ذراعه مثلًا بشكل كامل (تحدد حركة المفصل).

كما تحدث بعض الأعراض والعلامات خارج المفاصل، مثل:

طفح (على الجذع وأطراف الجسم) والذي يأتي ويذهب ويكون مصحوبًا بحمى، تعب عام، نقص شهية، شحوب، وانتفاخ الغدد اللمفاوية، ضخامة الكبد والطحال، التهاب تامور (الغشاء المحيط بالقلب).

ويمكن أن تحدث مشاكل في العين تسمى التهاب العنبية uveitis، وتسمى أيضًا التهاب القزحية أو التهاب القزحية والجسم الهدبي، وهو التهاب في الحجرة الأمامية للعين، قد يكون لا عرضيًا، وقد يتظاهر باحمرار العين، و ألم في العين يزداد سوءًا عند النظر إلى الضوء (رهاب الضوء)، و تغيرات في الرؤية. وقد يسبب التهاب العنبة فقد الرؤية إذا لم يشخص ويعالج بشكل مبكر.

كيف يشخّص المرض؟

يشخص هذا المرض سريريًا، وقد وضعت الجمعية الأمريكية لأمراض المفاصل المعايير التالية للتشخيص:

• البدء بعمر دون 16 سنة.
• التهاب المفاصل في مفصل واحد على الأقل ولمدة ستة أسابيع متتالية.
• يعرف التهاب المفصل بوجود تحدد في مجال الحركة، والتورم، والألم عند الحركة، وزيادة حرارة المفصل.
• مع استبعاد باقي أسباب التهاب المفاصل.

وعند سحب وتحليل سائل المفصل يظهر بشكل نموذجي ارتفاع بتعداد الكريات البيض (5000 وحتى 30000/ ميكروليتر)، مع ارتفاع البروتين.

وتظهر الصورة الشعاعية للمفصل تورّمًا في النسيج الرخو في المرحلة الباكرة، ويشاهد في مرحلة لاحقة تضيق في المسافة المفصلية، وأخيرًا تتطور الائتكالات العظمية.

وتشمل اختبارات الدم الموجهة: العامل الرثواني (RF)، سرعة تثفل الكريات الحمر (ESR)، مضادات النوى (ANA)، تعداد كامل لعناصر الدم (CBC)، النمط النسيجيHLA) )، أضداد البروتين النووي الريبي (RA33)، أضداد الببتيد السيتروليني الحلقي (CCP).

قد يكون واحدٌ من هذه الاختبارات أو جميعها طبيعيًا لدى طفل مصاب بالتهاب المفاصل مجهول السبب الشبابي، لكن تبين في السنوات الأخيرة أن أضداد RA33 نوعية للإصابة بنسبة 90%، وأضداد CCP نوعية بنسبة 96-100 %.

ما أنواع التهاب المفاصل مجهول السبب الشبابي؟

يصنف التهاب المفاصل مجهول السبب الشبابي إلى عدة أنواع مختلفة، وكل نوع يتميز بأعراض سريرية مختلفة، وبسير مختلف للمرض، وبعلاج مختلف، وبمآل مختلف.

• التهاب المفاصل الجهازي (داء ستيل): يشكل 10 – 20 % من الحالات، ويصيب الذكور والإناث بشكل متساوٍ، ويتظاهر بارتفاع درجة الحرارة، طفح جلدي أحمر يترافق مع نوبات ارتفاع الحرارة ويزول قبل بدء الأعراض المفصلية، ألم عضلات، ضخامة كبد وطحال وعقد بلغمية، التهاب تأمور، ولا تتطور إصابة عينية في هذا النوع من المرض.

مخبريًا يرتفع تعداد الكريات البيض والصفيحات، وترتفع سرعة التثفل ESR، ويلاحظ وجود فقر دم، وتكون أضداد النوى ANA والعامل الرثواني RF سلبية عادة.

ويحدث لدى نصف المرضى تقريبًا شفاء تام، بينما يتطور لدى النصف الآخر التهاب مفاصل مخرب بشدة.

• التهاب المفاصل قليل المفاصل: يشكل 50 -60 % من الحالات، يصيب أربعة مفاصل أو أقل، وربما مفصلًا واحدًا، ويستهدف المفاصل الكبيرة كالركبة والكاحل غالبًا، ويكثر لدى الإناث عن الذكور بنسبة 1:4، ويظهر من سنة إلى ثلاث سنوات من عمر الطفل على الأكثر، وتحدث الإصابة العينية في 20% من الحالات.

مخبريًا تكون أضداد النوى ANA إيجابية في 70% من الحالات، وهذا يشير إلى زيادة خطورة تطور التهاب العنبة في العين.

وعادة ما يحدث الهمود لدى 70% من الحالات بعد عدة سنوات من التهاب المفاصل الفعال.

• التهاب المفاصل عديد المفاصل: يشكل 30 – 40% من الحالات، يصيب خمسة مفاصل أو أكثر، وتشمل المفاصل الصغيرة والكبيرة إضافة للمفصل الفكي السفلي الصدغي والفقرات الرقبية، ويكثر لدى الإناث عن الذكور بنسبة 1:3.

مخبريًا تكون أضداد النوى ANA إيجابية لدى قلة من المرضى، وهؤلاء يكونون معرضين لخطر الإصابة بالتهاب عنبة العين اللاعرضي، ولهذا من الضروري فحص الطفل بشكل دوري كل ثلاثة أشهر عند طبيب عيون بالمنظار الشقي.

أما العامل الرثواني RF فقد يكون إيجابيًا، وتسمى الحالة التهاب المفاصل المتعدد إيجابي العامل الرثواني، وهذا النوع نادر عند الأطفال بينما يشاهد عند المراهقين بعد سن العاشرة، ويمثل أقل من 5% من الحالات، وهو يشابه التهاب المفاصل الرثياني عند البالغين، فيصيب المفاصل الصغيرة والكبيرة، وبشكل متناظر في جانبي الجسم، ويبدأ عادة بالمفاصل الصغيرة لليدين ثم ينتشر إلى المفاصل الأخرى.

وقد يكون العامل الرثواني RF سلبيًا، فتسمى الحالة التهاب المفاصل المتعدد سلبي العامل الرثواني، هذا النوع يميز الفتيات الصغيرات في سن المدرسة، وتصاب فيه المفاصل الصغيرة والكبيرة بصورة تناظرية في كلا جانبي الجسم، ويكون مآل المرض جيدًا نسبيًا.

• التهاب المفاصل الصدفي: توجد في هذا النوع أشكال مختلفة، فتصاب المفاصل الكبيرة في جزء منها، وفي الغالب العمود الفقري، وتظهر في جزء منها أعراض مشابهة للالتهاب متعدد المفاصل، ويترافق بمرض الصداف، وهذا النوع من الصعب التكهن بمآله مستقبلًا.
• التهاب المفاصل مع التهاب الأوتار: في الأغلب يصيب الأطفال من الذكور في عمر ست سنوات أو أكثر، ويصيب مفاصل الأطراف السفلية بشكل أساسي، خاصة في منطقة الأوتار والمرتكزات (مكان التحام نهاية العضلة بالعظام)، ويتميز هذا النوع بوجود التهاب عنبة العين، وقد يصيب فقرات العمود الفقري، ويظهر لدى البعض منهم مرض التهاب الفقار المقسط في المستقبل، ومخبريًا يظهر عند 80% من المرضى HLA – B27.

كيف يعالج التهاب المفاصل مجهول السبب الشبابي؟

• يرتكز العلاج على استخدام الأدوية، والعلاج الفيزيائي وإعادة التأهيل.
• يشمل العلاج الدوائي استخدام الأدوية التالية:

مضادات التهاب غير الستيروئيدية (أقراص أو محلول فموي) مثل الإيبوبروفين والنابروكسين.

الستيروئيدات التي يتم إعطاؤها عن طريق الفم أو في الحالات الصعبة عن طريق الوريد.

الستيروئيدات حقنًا موضعيًا داخل المفصل المصاب، والتي تشكل الدواء الاختياري للالتهاب قليل المفاصل، وأيضًا كجزء من علاج مدمج لحالات التهابات المفاصل المتعددة.

الأدوية الكابتة للمناعة في حال فشل مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، وتشمل ميتوتركسات، والذي يتم إعطاؤه لحالات الالتهابات المتعددة المفاصل، حالًا مع بداية التهاب المفاصل مجهول السبب المزمن في سن الطفولة، سولفاسالازين، سيكلوسبورين، إيموران، وسيكلوفوسفميد، وتعطى في الحالات التي لا تستجيب للأدوية، وفي الحالات التي يصبح المرضى فيها معتمدين على الستيروئيدات، أو كجزء من علاج مدمج.

العقاقير البيولوجية الجديدة تشمل الأدوية المضادة للعامل المنخر للورم TNF، يتم هذا العلاج بحقن جزء محدود وصغير جدًّا من المرضى الذين لم يستجيبوا للعقاقير الأخرى.

• وتحتاج بعض الحالات للعلاج الجراحي، فيتم التداخل لإرخاء الأربطة والأوتار في حال وجود انقباض مستمر في المفصل، وقد تحتاج بعض المفاصل المتأثرة جدا للاستبدال بمفاصل صناعية.
• ويتم علاج بقية أعراض المرض على حسب حدوثها، مثل التهاب العنبة الذي يعالج بقطرات الكورتيزون وموسعات الحدقة.
• أما العلاج الفيزيائي وإعادة التأهيل فهو ضروري للحفاظ على عضلات الطفل المصاب ومفاصله قوية وحيوية، ومنع حدوث أي تشوهات في المفاصل، لذا يتعين عليه أن يبقى نشيطًا، ويمكن أن تساعده التمارين الرياضية التالية:
  المشي، وركوب الدراجة، والسباحة، تعد من النشاطات الجيدة.
  يجب أن يتعلم الطفل تمارين الإحماء قبل ممارسة التمارين الرياضية.
  وعلى المعالج الفيزيائي أن يعلم الطفل التمارين الرياضية المناسبة ليمارسها عندما يشعر بالألم.
  وفي بعض الحالات قد يكون ارتداء الدعائم والجبائر مفيدًا في منع التشوهات.